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■ 診察日（第1希望） *必須
診察ご希望月・日をご選択ください。土・日・祝日は休診日です。
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時間帯 *必須
ご希望の開始時間をご選択ください。
指定しない 9時以前 9時〜 10時〜 11時〜 12時〜 13時〜 14時〜 15時〜 16時〜 17時〜 18時以降

※「9時以前」「18時以降」を希望された方は、メッセージ欄に詳細をご記入願います。

■ 診察日（第2希望）
診察ご希望月・日をご選択ください。土・日・祝日は休診日です。
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時間帯
ご希望の開始時間をご選択ください。
指定しない 9時〜 10時〜 11時〜 12時〜 13時〜 14時〜 15時〜 16時〜 17時〜

■ 喫煙に関して　※必ずご記入下さい
喫煙歴、（喫煙者の場合）往診場所に、通常タバコを吸っていない場所があるか、又、同居されている方で、喫煙者の方がいらっしゃるかどうかをご記入ください。　（往診させて頂く医師は、タバコに含まれている化学物質にアレルギーがあるため、微量のアレルゲンにも反応してしまうことがあり、その場合、治療ができなくなりますので、☆…　大変お手数ですが、必ずご記入下さい。）

■ メッセージ
お問い合わせ等ございましたらご記入ください。